Aanmeldformulier Uitvaart
Pakistan Islamic Center Rotterdam

JAMI MASJID AL-QURTABA - PAKISTAN ISLAMIC CENTRE ROTTERDAM - JAMIA MUHAMMADIA

Bij interesse in lidmaatschap van het Uitvaart Comité PICR, graag onderstaande formulier volledig invullen. Het ingevulde formulier samen met een kopie van een geldig legitimiebewijs kunt u langsbrengen bij Pakistan Islamic Centre Rotterdam, te `s Gravendijkwal 46 Rotterdam of emailen naar info@picr.nl


Aanmeldformulier Uitvaart Comité

Aanmeldformulier Uitvaart Comité PICR

Pakistan Islamic Center Rotterdam

Aanmeldformulier Uitvaart Comité PICR
De jaarlijkse contributie voor een individu bedraagt € 114,00  |  voor een gezin € 144,00
De aanmelding betreft
Registratie
Persoonsgegevens
Adres & contact
Naam en voornamen gezinsleden – Relatie – Geboortedatum
Naam en voornamenRelatieGeboortedatum
Wonen alle gezinsleden op hetzelfde adres?
Gezondheid
Zijn alle aangemelde personen gezond?

* Kopie legitimatiebewijs meeleveren.

Wens in verband met Begrafenis

De ondergetekende verklaart dat alle vragen naar waarheid zijn beantwoord en dat hij/zij bekend is met de algemene voorwaarden van het Uitvaart Comité PICR.

Ondertekening
Handtekening wordt later met pen gezet.
Interne invulruimte (niet door aanmelder invullen)
(Deze ruimte niet beschrijven)
Bedankt voor het invullen van dit formulier. Om je inschrijving compleet te maken, sla dit formulier op als PDF en mail het naar info@picr.nl.
Alle contributiegelden dienen overgemaakt te worden op het ABN AMRO-rekeningnummer NL31ABNA0430562632.


Pakistan Islamic Centre Rotterdam

’s Gravendijkwal 46, 3014 ED Rotterdam – Tel. 010-4361597 – www.picr.nl – info@picr.nl – KvK nr. 40343918

IBAN: ABN AMRO NL31ABNA0430562632 – Rabo Bank NL96RABO0381867927 – ING Bank NL77INGB0000076428